Loglig - רישום חברים עממיים (לא מתחרים) לשנת 2023

ת"ז רוכב:

9 ספרות

ת"ז הורה/אפוטרופוס:

תאריך לידה:

שם פרטי:

שם משפחה:

שם אמצעי:

מגדר:

טלפון:

טלפון של הרוכב

אימייל:

שים לב, לכתובת מייל זו יצאו כל ההתראות וההודעות

שם הורה 1:

שם הורה 2:

טלפון הורה:

אימייל הורה:

אישור קבלת דיוור:

יישוב:

כתובת:

רחוב ומספר בית

מיקוד:

מועדון:

שימו לב כי יש לבחור את המועדון שלכם או עצמאי.

קבוצה:

ענף:

הערות:

כתב ויתור והסכמה:

הנני מאשר כי קראתי והסכמתי לטופס הויתור וההסכמה המצורף לעיל:

חתימת אישור:

התאחדות הספורט המוטורי בישראל