1. הנני מצהיר כי לא חתמתי על טופס הרשמה נוסף בענף האתלטיקה, לאגודה אחרת. (אם הינך רשום באגודה שהתפרקה ו/או היית רשום בעבר באגודה שלא חידשה את הרשמתך, נא ציין/י את שמה בשדה מטה.
2. בשנה האחרונה מהמועד האחרון לבדיקתי לא חל כל שינוי במצבי הבריאותי, אשר עלול למנוע ממני אפשרות להשתתף בתחרויות ובאימונים כלשהן של אגודתי / נבחרות ישראל.
3. לצורך חידוש פעילותי בעונה הר"מ נבדקתי ע"י ד"ר (יש לציין את שם הרופא בשדה מטה) אשר אישר בפני, כי הנני כשיר להשתתף בתחרויות ובאימונים של אגודתי / נבחרות ישראל.
4. ידוע והוסבר לי, כי נכונות הצהרה זו הינה תנאי לרישומי/חידוש רישומי באיגוד האתלטיקה בישראל ולהוצאת כרטיס ליגה עבורי, ולהשתתפותי בתחרויות ובאימונים של אגודתי / נבחרות ישראל.
5. אם יווכח כי הצהרתי הנ"ל כוזבת יבוטל רישומי באיגוד האתלטיקה בישראל ואהיה צפוי, בין היתר, להעמדה לדין משמעתי.
6. ידוע לי, כי השתתפותי בפעילות האיגוד והצהרתי זו הן על אחריותי הבלעדית, וכי איגוד האתלטיקה בישראל ו/או מי מטעמו ו/או בשמו אינו ולא יהיה אחראי בכל צורה שהיא, בין במישרין ובין בעקיפין, בכל מקרה של פציעה ו/או מחלה ו/או חו"ח פטירה במהלך התחרויות ו/או האימונים.
7. ידוע לי כי חובתי לדאוג, על חשבוני, לבטח עצמי כפי הבנתי לצורך פעילותי באיגוד, וכי האיגוד אינו מבטח אותי בביטוח תאונות אישיות ו/או ביטוח בריאות.
8. חתימתי על הצהרה זו מהווה גם כתב ויתור על סודיות רפואית לטובת איגוד האתלטיקה לגבי כל גוף ו/או מוסד רפואי ו/או שילטונות צה"ל ו/או כל גוף שלטוני והנני משחררם מחובת שמירה של סודיות רפואית לגבי מצבי הבריאותי ולא תהיינה לי כלפיהם כל טענה ו/או תלונה בגין מסירת מידע ו/או מסמכים לגבי מצבי הבריאותי.
9. ידוע לי שבמסגרת הפעילות אירועי האיגוד מצולמים ואני נותן בזאת הסכמתי הבלתי חוזרת לאיגוד לעשות שימוש בחומרים לצורך קידום ענף האתלטיקה בישראל, לרבות באתר האיגוד ו/או ברשתות החברתיות.
